申し込みフォーム（メール送信用）

以下の項目をご記入のうえ、「確認画面へ」ボタンを押して下さい。

※印は入力必須項目です。

使用内容 ※
使用日 ※ 年 月 日　
使用フロア ※ １階　 ２階　 １階と２階　
使用開始時間 ※ 例）10:00
使用終了時間 ※ 例）17:00
合計使用時間 時間
使用人数 ※ 人
１階の客席数
ピアノ使用 ※ あり　 なし　
１階のパーティー利用
（飲食物の持ち込み） ※		 あり　 なし　
利用内容を出来るだけ詳しく記入ください。 ※
長テーブル　150㎝×60㎝（２）¥1,000 点
譜面台（３）¥500 点
ゴミ回収　30L袋を２袋まで¥1,000 点
お申込者名（法人名）
フリガナ
担当者名 ※
フリガナ ※
郵便番号 ※ ※記入例「101-0001」
都道府県 ※
ご住所 ※ ※記入例「××市××町×-×-×」
※記入例「建物名　×××号室」
電話番号 ※ ※記入例「012-345-6789」
FAX ※記入例「012-345-6789」
緊急連絡先（携帯） ※ ※記入例「012-345-6789」
メールアドレス ※ ※記入例「xxx@xxx.com」