以下の項目をご記入のうえ、「確認画面へ」ボタンを押して下さい。 ※印は入力必須項目です。 使用内容 ※ 使用日 ※ 202820272026年 123456789101112月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 使用フロア ※ １階 ２階 １階と２階 使用開始時間 ※ 例）10:00 使用終了時間 ※ 例）17:00 合計使用時間 時間 使用人数 ※ 人 １階の客席数 ピアノ使用 ※ あり なし １階のパーティー利用（飲食物の持ち込み） ※ あり なし 利用内容を出来るだけ詳しく記入ください。 ※ 長テーブル 150㎝×60㎝（２）¥1,000 点 譜面台（３）¥500 点 ゴミ回収 30L袋を２袋まで¥1,000 点 お申込者名（法人名） フリガナ 担当者名 ※ フリガナ ※ 郵便番号 ※ ※記入例「101-0001」 都道府県 ※ 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 新潟県 富山県 石川県 福井県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 静岡県 愛知県 三重県 岐阜県 滋賀県 奈良県 和歌山県 京都府 大阪府 兵庫県 島根県 鳥取県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 ご住所 ※ ※記入例「××市××町×-×-×」 ※記入例「建物名 ×××号室」 電話番号 ※ ※記入例「012-345-6789」 FAX ※記入例「012-345-6789」 緊急連絡先（携帯） ※ ※記入例「012-345-6789」 メールアドレス ※ ※記入例「xxx@xxx.com」